Bạn đang truy cập: Trang chủ Đào tạo

Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp

Email In PDF.

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DƯỠNG TRẤP
GIỚI THIỆU

Tràn dịch màng phổi dưỡng trấp (TDMPDT) là sự hiện diện của dưỡng trấp trong khoang màng phổi và xảyra sau tổn thương hoặc tắc nghẽn ống ngực. Tổn thương do thầy thuốc gây ra, đặc biệt là trong phẫu thuật tim lồng ngực, chiếm gần 50% trường hợp [1], bệnh ác tính là một nguyên nhân hàng đầu khác. Ống ngực định vị sâu trong trung thất, được bảo vệ bởi cột sống ở phía sau và cơ quan trong trung thất ở phía trước, do vậy hiếm khi bị tổn thương trong tổn thương ngực kín (blunt chest trauma). Ống ngực vận chuyển lên đến 4 lít dưỡng trấp mỗi ngày, chứa nhiều mỡ, protein và bạch cầu. TDMPDT có thể nhẹ hoặc nặng tùy theo thể tích dưỡng trấp bị mất. Rò dịch lượng lớn có thể gây thiếu hụt dinh dưỡng, rối loạn hô hấp, mất nước và rối loạn miễn dịch [2]. Nuôi ăn, đặc biệt với thức ăn giàu mỡ, kích thích sự tổng hợp dưỡng trấp. Do điều này, tổn thương ống ngực có thể rõ ràng ở bệnh nhân khi việc nuôi ăn bắt đầu.

alt
Giải phẫu của ống ngực.


TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP

Một bệnh nhân nam 26 tuổi được đem đến cấp cứu sau khi bị thương do va chạm mô tô tốc độ cao, trong đó bệnh nhân va phải cột đèn và văng khỏi xe, do bệnh nhân có dùng thuốc kích thích. Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện trên ván dành cho tổn thương cột sống (spinal board) kèm vòng cổ (cervical collar). Khi nhập viện, bệnh nhân ổn định huyết động, điểm số Glasgow 13/15. Độ bão hòa ôxy 85% do tràn khí màng phổi hai bên. Ống dẫn lưu màng phổi được đặt hai bên và độ bão hòa ôxy nhanh chóng cải thiện.

Bệnh nhân được dùng dãn cơ, an thần và thông khí cơ học, được chụp CT đầu, cột sống cổ, ngực, bụng và chậu. Sau khi hoàn tất khảo sát bổ sung, các tổn thương sau đây được ghi nhận: gãy không vững T3, gãy xương ức, xương sườn số 1 trái, gãy mỏm ngang và mỏm gai từ C6 đến T4, tràn khí màng phổi hai bên, dập phổi và máu tụ trung thất với máu có nguồn gốc tĩnh mạch.

Bệnh nhân được chuyển đến khoa săn sóc đặc biệt người lớn, và huyết động tiếp tục ổn định trong suốt quá trình nhập viện. Vào ngày 1, nuôi ăn qua ống thông mũi dạ dày được khởi sự với tốc độ 10 ml/h vào lúc 13:00 h. Dẫn lưu màng phổi phải cho ra 300 ml thanh dịch lẫn máu. Sáng hôm sau, 625 ml dịch giống sữa được ghi nhận ở dẫn lưu màng phổi phải, khi đó nuôi ăn được ngưng.

Để loại trừ tổn thương thực quản bị bỏ sót, chụp thực quản cản quang và soi thực quản được thực hiện, và ghi nhận bình thường. Bệnh nhân đeo vòng kéo (traction halo) như là xử trí cho gãy xương cột sống.

Việc nuôi ăn được tái khởi sự ở tốc độ 50 ml/h vào lúc 00:00 h vào ngày 3, và 400 ml dịch dưỡng trấp được dẫn lưu từ ổng dẫn lưu màng phổi phải trong vòng 24h. Dịch dẫn lưu giảm dần trong 48 giờ tiếp theo (230 ml and 100 ml) và cả hai ống dẫn lưu đều được rút vào ngày 6. Mở khí quản được thực hiện cùng ngày, vòng kéo được tháo bỏ, thay bằng áo cố định có đệm (padded halo jacket) Thuốc an thần được ngưng vào ngày 7, và bệnh nhân tự rút cannule ngày hôm sau.

KẾT CỤC VÀ THEO DÕI

Bệnh nhân xuất viện vào ngày 13 với áo cố định để tại chỗ, kèm kế hoạch bất động 8 tuần. Ba tuần sau bệnh nhân vẫn khỏe mạnh.

BÀN LUẬN

TDMPDT là một biến chứng gặp trong <1% thủ thuật tim ngực, nhưng chiếm gần 50% trường hợp [2]. Đây là một biến chứng nặng với tử suất có thể gần 50% nếu không được điều trị thỏa đáng. Với chẩn đoán sớm và điều trị nhanh chóng, tử suất hiện nay do nguyên nhân thầy thuốc (iatrogenic cause) là dưới 10% [4].

TDMPDT hậu quả của tổn thương ngực kín thì hiếm gặp [1]. Khi xảy ra, nó liên quan đến gãy cột sống và/hoặc xương sườn sau [5]. Silen và Weber chỉ tìm thấy 13 trường hợp được báo cáo với gãy đốt sống ngực từ năm 1952. Hai bệnh nhân chết, sáu bệnh nhân cần thắt ống ngực, và sáu bệnh nhân được điều trị bảo tồn (bao gồm các trường hợp của riêng hai tác giả này) [6]. Tìm kiếm trong y văn chỉ ghi nhận thêm ba trường hợp nữa có gãy xương kèm theo. Hai trong số này được điều trị bảo tồn.

Điều trị ban đầu nhằm giải áp khoang màng phổi và giảm thiểu sự tổng hợp dưỡng trấp bằng cách không nuôi ăn qua đường miệng. Người ta thường đồng ý rằng rò dưỡng trấp thể tích nhỏ nên được điều trị bảo tồn. Khi nào chấm dứt điều trị bảo tồn và chuyển sang phẫu thuật là một quyết định khó. Nếu cần phẫu thuật, điều quan trọng là phải phẫu thuật trước khi việc mất dưỡng trấp đưa đến những biến chứng ảnh hưởng đến nguy cơ và thành công của phẫu thuật.

Ikonomidis và cộng sự [7] gợi ý điều trị bước đầu bằng bảo tồn trong 2 tuần, trừ khi phải mở ngực vì những tổn thương kèm theo – khi đó có thể thắt ống ngực. Nếu thể tích dịch dẫn lưu >500 ml/ngày trong 2 tuần, phẫu thuật có chỉ định. Nếu không, điều trị bảo tồn thêm hai tuần nữa là phù hợp. Mở ngực được khuyến cáo sau thời gian này nếu như phải duy trì dẫn lưu, mặc dù các tác giả khác có khuyến cáo nội soi ngực dưới video. Hầu hết các tác giả khuyến cáo điều trị bảo tồn 2 tuần hoặc lâu hơn trừ khi có một vài thông số như mất dưỡng trấp hàng ngày > 1,5 lít trong 5 ngày hoặc biến chứng suy dinh dưỡng sắp xảy ra [8,9].

Trong trường hợp này, rò dưỡng trấp được phát hiện khi nuôi ăn bắt đầu. Khi chẩn được được thiết lập, nuôi ăn đã được ngưng. Đầu tiên, chúng tôi quyết định cho bệnh nhân phẫu thuật để ổn định gãy cột sống và thắt ống ngực. Nuôi ăn được tái khởi sự để kích thích dòng dưỡng trấp và giúp định vị ống ngực trong lúc mổ. Tuy nhiên, rò dưỡng trấp lại chậm đi và ngưng với điều trị bảo tồn, qua đó nhấn mạnh việc can thiệp ngoại khoa xâm lấn sớm cho rò dưỡng trấp trong tổn thương ngực kín là không cần thiết.

ĐIỀM CẦN HỌC TẬP

Ống ngực nằm sâu trong trung thất, được bảo vệ bởi cột sống ở phía sau và cơ quan trung thất ở phía trước, do đó hiếm khi bị tổn thương trong chấn thương ngực kín.

TDMPDT (hiện diện dưỡng trấp trong khoang màng phổi) là do tổn thương ống ngực.

tham khảo

1. Doerr CH, Allen MS, Nichols FC, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc Rochester 2005; 80: 867–71. [PubMed]

2. Sieczk EM, Harvey JC. Early thoracic duct ligation for postoperative chylothorax. J Surg Oncol 1996;61: 56–60. [PubMed]
3. Fahimi H, Casselman FP, Mariani MA, et al. Current management of postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg 2001; 71: 448–50. [PubMed]
4. Merigan B, Winter D, O’Sullivan G. Chylothorax. Br J Surg 1997; 84: 15–20. [PubMed]
5. Forster E, Le Maguet A, Cinqualbre J, et al. A case of chylothorax consecutive to a closed vertebro-costal trauma. Chirurgie 1975; 101: 605–16. [PubMed]
6. Silen ML, Weber TR. Management of thoracic duct injury associated with fracture of the spine following blunt trauma. J Trauma 1995; 39: 1185–7. [PubMed]
7. Ikonomidis JS, Boulanger BR, Brenneman FD. Chylothorax after blunt chest trauma: a report of 2 cases. Can J Surg 1997; 40: 135–9. [PubMed]
8. Selle JG, Snyder WH, III, Schreiber JT.: Chylothorax: indications for surgery. Ann Surg 1973; 177: 245–9. [PMC free article] [PubMed]
9. Gartside R, Herbert JC. Chylothorax following fracture of the thoracolumbar spine. Injury 1988; 19: 363–4. [PubMed]



Nguồn

 

Phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch phình động mạch chủ vỡ

Email In PDF.

PHẪU THUẬT MỞ VÀ CAN THIỆP ĐƯỜNG NỘI MẠCH (EVAR) PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ

Phình động mạch chủ bụng vỡ là một biến chứng gây tử vong của phình động mạch chủ bụng. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong cấp cứu/chăm sóc trước viện, trong can thiệp/phẫu thuật và sau can thiệp/phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong sau can thiệp/phẫu thuật (repair) phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn không cải thiện. Trong số những bệnh nhân sống sót đủ lâu để được điều trị, có khoảng 40% - 50% qua được cuộc can thiệp/phẫu thuật (repair) phình mạch chủ bụng, dẫn tới tỷ lệ sống sót toàn bộ ít hơn 25%

Đối với những bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng, nơi nào có cơ sở vật chất, nhân viên và trang thiết bị y tế phù hợp luôn sẵn sàng cho việc can thiệp phình động mạch qua đường nội mạch (endovascular aneurysm repair (EVAR)) thì chúng tôi đề nghị tiến hành EVAR hơn là phẫu thuật mở vì có tính khả thi về mặt giải phẫu (Grade 2C). Mặc dù sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật mở so với EVAR cho phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn chưa được chứng minh trong các nghiên cứu ngẫu nhiên nhưng tỷ lệ mắc bệnh chu phẫu (perioperative morbidity) của EVAR dường như thấp hơn so với phẫu thuật mở, mặc dù có thể có sai số chọn mẫu trong các nghiên cứu sẵn có.

Phương pháp can thiệp đầy triển vọng như EVAR dường như được dành cho điều trị phình động mạch chủ bụng vỡ, nhưng các rào cản trước mắt và lâu dài cần phải khắc phục để đưa ra được một cách thông nhất EVAR dành cho can thiệp phình động mạch chủ bụng vỡ. Vì vậy, phình động mạch chủ bụng vỡ vẫn thường được can thiệp bằng phẫu thuật mở, đặc biệt là ở những bệnh viện nhỏ hơn, do số lượng hạn chế các trung tâm có khả năng thực hiện EVAR khẩn cấp hoặc cấp cứu. Đối với các bệnh nhân vỡ phình động mạch chủ bụng có huyết động ổn định là những ứng cử viên “thứ yếu” cho phẫu thuật mở thì cần được chuyển tới trung tâm phù hợp có khả năng thực hiện EVAR.

Can thiệp phình động mạch chủ bụng vỡ bằng việc sử dụng phương pháp phẫu thuật mở hoặc can thiệp theo đường nội mạch tương tự như can thiệp phình động mạch chủ bụng không cấp thiết (có chuẩn bị) với những thay đổi trong kỹ thuật phản ánh tính khẩn cấp của can thiệp/phẫu thuật và sinh lý bệnh của vỡ. Can thiệp theo đường nội mạch chủ yếu giới hạn ở những bệnh nhân phình động mạch chủ bụng vỡ mà huyết động vẫn ổn định, phần lớn bệnh nhân sẽ được chụp CT ổ bụng và tiểu khung để xác định sự phù hợp giải phẫu cho EVAR. Tuy nhiên, tính khả thi cho EVAR cũng có thể được xác định khi phẫu thuật ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Đường kính cổ động mạch chủ lớn hơn 32 mm ở động mạch thận, hoặc chiều dài cổ động mạch chủ nhỏ hơn 5 mm thì chống chỉ định phương pháp can thiệp theo đường nội mạch. Nếu phương pháp can thiệp nội mạch khả thi thì việc xác định vị trí và triển khai endograft được tiến hành theo cách tương tự như can thiệp phình động mạch theo đường nội mạch không cấp thiết (có chuẩn bị). Nếu can thiệp theo đường nội mạch không khả thi thì tiến hành phẫu thuật mở.

Trong quá trình phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ ở bệnh nhân có máu tụ sau phúc mạc che lấp đoạn gần động mạch chủ dưới thận, chúng tôi đề nghị đặt kẹp trên thận hơn là mở khối máu tụ để đặt kẹp dưới thận (Grade 2C).Mở khối máu tụ mà không kiểm soát mạch máu thích hợp thì có thể gây chảy máu khó kiểm soát.

Các biến chứng của can thiệp/phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ tương tự như các biến chứng xảy ra với can thiệp/phẫu thuật phình động mạch chủ bụng không cấp thiết (có chuẩn bị), nhưng có một lỷ lệ các biến chứng cao hơn như nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, thiếu máu ruột cục bộ, thiếu máu ngoại vi, và suy thận cấp

Can thiệp/phẫu thuật phình động mạch chủ bụng

alt


(Trên) Đối với phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, động mạch chủ được kẹp và túi phình động mạch mở. Một graft được khâu vào động mạch chủ ở đoạn gần và xa. Một graft dạng ống (minh họa) hoặc graft chân xòe được sử dụng tùy thuộc vào mức độ của bệnh động mạch chậu (phình động mạch hoặc hẹp). Ngay sau khi graft được đặt, túi phình động mạch và phúc mạc sau được đóng phía ngoài graft

(Dưới) Đối với can thiệp theo đường nội mạch, endograft gấp nếp được đưa qua động mạch đùi (hoặc chậu) và, khi nó đúng vị trí, endograft tự mở rộng được triển khai. Mở rộng động mạch chậu được định vị và triển khai để hoàn tất can thiệp

Các loại rò trong sau can thiệp theo đường nội mạch

alt


Bốn loại rò trong được thấy sau can thiệp đường nội mạch phình động mạch chủ bụng. Loại I là do ấn không đủ lực tại đầu gần (hoặc đầu xa) của vị trí gắn. Loại II là do dòng chảy vào và ra khỏi túi phình từ mạch nhánh hiển (thắt lưng). Loại III là do sự phân tách của các đoạn của graft. Loại IV là do rò qua vật liệu graft xốp.

 

Giãn tĩnh mạch chi dưới trong suy tĩnh mạch mạn tính

Email In PDF.

Giãn tĩnh mạch chi dưới ( chân) trong suy tĩnh mạch mạn tính

Bệnh hay gặp ở nữ giới. Cần phát hiện sớm để tránh các biến chứng nặng của bệnh: Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, huyết khối tĩnh mạch,... tránh được nguy cơ can thiệp ngoại khoa

1. Định nghĩa:

Giãn tĩnh mạch chi dưới ( Giãn tĩnh mạch chân )là bệnh lành tính do sự rối loạn lưu thông dòng máu tĩnh mạch về tim, đa phần do sự bất thường cấu tạo thành mạch 2 chân, thường do nguyên nhân thư phát.

2. Phân loại giãn tĩnh mạch chi dưới: Tùy theo vị trí và nguyên nhân của tổn thương bệnh giãn tĩnh mạch chi dưới được chia làm 4 nhóm:

- Nhóm giãn tĩnh mạch tiên phát hay còn gọi là giãn tĩnh mạch vô căn: trong nhóm này, ban đầu các tĩnh mạch bị giãn và dài ra sau đó các van tĩnh mạch mất dần chức năng.

- Nhóm giãn tĩnh mạch thứ phát, thường do viêm tĩnh mạch: Ở nhóm này các van tĩnh mạch bị mất chức năng trước, sau đó các tĩnh mạch mới bị giãn và dài ra.

- Giãn tĩnh mạch ở người có thai, do tác dụng của nội tiết tố sinh dục nữ và chèn ép của tử cung bị to ra khi có thai.

- Giãn tĩnh mạch bẩm sinh, nguyên nhân do bất thường của thành tĩnh mạch làm nghẹt tĩnh mạch sâu và dò động tĩnh mạch (dạng u máu hỗn hợp).

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

- Yếu tố gia đình, di truyền, chủng tộc,...

- Nữ thường bị nhiều hơn nam do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ, thai nghén lên thành tĩnh mạch, do phải đứng lâu trong một số ngành nghề đặc biệt như bán hàng, thợ dệt, do khối lượng cơ thấp hoặc dùng giày không thích hợp. Nữ mắc nhiều hơn nam 4- 5 lần

- Béo phì.

- Thuốc ngừa thai do sử dụng nội tiết tố nên cũng là một yếu tố nguy cơ như thai nghén.

- Tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung như phẫu thuật trong sản khoa và niệu khoa các thủ thuật khác như bó bột, bất động lâu trong gãy xương chi dưới.

- Những bệnh nhân có yếu tố, bệnh lý gây tăng áp lực ổ bụng do rặn tiểu, gắng sức khi đi ngoài: Táo bón, hen phế quản.

4. Chẩn đoán:

a. Cơ năng:

- Đau tức 1 2 chân, cảm giác chuột rút.

- Nặng 2 chân sau khi nằm, đứng, ngồi lâu mất hoặc giảm đi khi bệnh nhân đi lại

- Đau nhiều khi có viêm tắc tĩnh mạch kèm theo.

b. Toàn thân:

- Có hội chứng nhiễm trùng nếu có viêm tắc tĩnh mạch.

- Bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo

c. Thực thể:

- Chi dưới nổi các búi tĩnh mạch.

- Đám xuất huyết trên da.

- Vết loét .

- Sờ các tĩnh mạch, thấy tĩnh mạch sơ xơ cứng.

- Khám các cơ quan khác: Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa,…

- Nghiệm pháp: Schwarz, ho,Trendelenburg và nghiệm pháp Perthe.

d. Cận lâm sàng:

- XNCB: Phục vụ cho điều trị

- SA Doppler mạch 2 chi dưới: Xác định được những rối loạn huyết động học, tình trạng của các van tĩnh mạch, mức độ giãn của tĩnh mạch và các cục thuyên tắc trong lòng mạch

5. Điều trị:

a. Nội khoa:

- Phòng ngừa: Phương pháp này nhằm chặn đứng sự trào ngược và làm cho các lực tác động lên dòng chảy của tĩnh mạch được tốt hơn. Bao gồm: Để chân cao khi nằm nghỉ, tập cơ mạnh hơn, tránh đứng hay ngồi lâu, mang vớ thun hay quấn chân bằng băng thun, sửa lại vị trí bàn chân đối với các dị tật, tránh béo phì, tập hít thở sâu, ăn chế độ có nhiều chất xơ để tránh táo bón,…

- Băng ép 2 chân bằng băng chun, bằng tất điều trị

- Điều trị nội khoa với các thuốc làm bền thành mạch như Daflon, Rutin C, Veinamitol v.v… nhưng phần lớn chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu của giãn tĩnh mạch. Một số thầy thuốc chuyên khoa còn áp dụng phương pháp tiêm gây xơ tại chỗ với các thuốc làm xơ hóa lòng mạch máu.

b. Can thiệp ít xâm lấn:

- Hiện nay người ta còn áp dụng phương pháp làm lạnh với Nitơ lỏng âm 90oC để làm nghẹt lòng tĩnh mạch qua một ống thông trong lòng tĩnh mạch, tuy nhiên phương pháp này cho tỷ lệ tái phát khá cao đến 30% các trường hợp.

- Xơ tắc mạch bằng song cao tần: RFA (Radiofrequency Ablation) là phương pháp hủy mô bằng nhiệt gây ra do bởi sự ma sát của các ion trong mô dưới tác động của dòng điện xoay chiều có tần số nằm trong khoảng sóng âm thanh (200 - 1.200 MHz). Dòng điện từ máy được truyền vào mô cơ thể qua một điện cực dạng kim (needle electrode), dòng sóng radio được truyền vào đầu kim và sinh nhiệt. Nhiệt do ma sát làm khô mô xung quanh dẫn đến làm mất nước trong tế bào và hoại tử đông phần mô cần hủy.

RFA nhằm mục đích loại bỏ dòng máu trào ngược trong tĩnh mạch hiển lớn, thường được thực hiện cho những bệnh nhân giãn tĩnh mạch chân độ 2 trở lên theo phân độ CEAP. Bệnh nhân suy tĩnh mạch đã điều trị nội khoa tích cực bằng thuốc và mang vớ áp lực hơn 1 tháng nhưng chưa thuyên giảm triệu chứng hay không cải thiện điểm độ nặng lâm sàng, siêu âm có dòng trào ngược trong hệ tĩnh mạch, cũng có thể điều trị bằng RFA.

c. Phẫu thuật Stripping, phẫu thuật Chivas:

Lấy bỏ các tĩnh mạch nông bị giãn gọi là phương pháp Stripping bằng một dụng cụ chuyên dùng cho phép rút các tĩnh mạch như chúng ta làm lòng gà và phương pháp Chivas lấy các đoạn tĩnh mạch bị giãn của hệ thống xuyên, đây là phương pháp điều trị khá triệt để có tỷ lệ tái phát thấp nhất.

alt


Nữ giới với đặc thù công việc phải đứng lâu, phải sinh con,... là đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh giãn tĩnh mạch chi dưới. Chính vì vậy, khi bạn thấy chân có cảm giác tức nặng, phù chân sau khi ngủ dậy,... Hãy nghĩ tới bệnh thường gặp này, để tới bệnh viện gần nhất nhằm chữa trị kịp thới. Chẩn đoán bệnh không khó khăn gì khi bạn gặp được các chuyên gia y tế như ở BV Việt Đức Hà nội, với hệ thống siêu âm Doppler hiện đại. Chúng tôi sẽ nhanh chóng chẩn đoán chính xác bệnh, giai đoạn bệnh và có sự lựa chọn phù hợp với giai đoạn bệnh mà bạn mắc.

 

Điều trị nhồi máu cơ tim giai đoạn St chênh

Email In PDF.

2013-08-24 132846

điều trị nhồi máu cơ tim -> clickview

 
Trang 2 trong tổng số 13

gigigi

 

 

Tiện ích

خرید vpn خرید کریو خرید کریو دانلود فیلم خارجی دانلود آهنگ ایرانی دانلود فیلم خرید vpn دانلود فیلم vpn خرید vpn خرید کریو Google